Notice of Privacy Practices & Compliance

• Privacy Notices

  • Privacy Notice (PDF) — MVP’s Privacy Notice has been updated to reflect: Disclosures to a third-party application. You may direct MVP to provide specific information it maintains about you, including health information, through a third-party application chosen by you. If so, MVP may disclose your information to one or more third party applications as directed by you. Review PDF for the full Privacy Notice.
  • Privacy Notice—Spanish (PDF)
  • Nonpublic Personal Financial Information Policy (PDF)
  • Politica de Información Financiera Personal No Pública (PDF)
  • Email Encryption Policy (PDF)

  
  

• Forms

  • Authorization to Disclose Information (PDF)
  • Authorization to Disclose Information—Spanish (PDF)

  
  

• Legal Notices

  Annual Notices—Commercial

  • Member (PDF)
  • Provider—New York (PDF)
  • Provider—Vermont (PDF)
  • VT Report (PDF)

  Rate Filing—Narrative Summaries

  • 2018 Large Group—NY HMO Rate Filing Narrative Summary (PDF)
  • 2017 Small Group—NY Small Group EPO/PPO (PDF)
  • 2017 Small Group—NY Small Group HMO (PDF)
  • 2017 Individual—NY Individual HMO (PDF)

  Protocols for Domestic Violence and Endangered Victims

  • Protocols for Domestic Violence Victims and Endangered Victims (PDF)
  • Protocolos de Confidencialidad para Victimas de Violencia Domestica y Victimas en Peligro (PDF)

  New York State Out-of-Network (OON) Law (Effective 3/30/15)

  • Independent Dispute Resolution Process for Emergency and Surprise Bills—Member (PDF)
  • Independent Dispute Resolution Process for Emergency and Surprise Bills—Health Care Providers (PDF)
  • Out-of-Network Reimbursement Examples (PDF)

  
  

• 2017 Certificate of Coverage (COC)

  New York

  Individual

  • FRNY CAT COC—2017 (PDF)
  • FRNY CHILD COC—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
  • FRNY STD INDV COC—2017 (PDF)
  • FRNY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)
  • NY CAT COC—2017 (PDF)
  • NY Child COC—2017 (PDF)
  • NY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
  • NY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
  • NY NSTD INDV COC AGG—2017 (PDF)
  • NY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
  • NY STD INDV COC—2017 (PDF)
  • NY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)

  Individual – Dental

  • Certificate of Coverage - Individual Adult 2017 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Individual Family 2017 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Individual Pediatric 2017 (PDF)

  Small Group

  • FRNY NSTD GRP COC—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC AGG—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
  • FRNY STD GRP COC—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
  • FRNY STD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
  • FRNY STD PCP GRP COC—2017 (PDF)
  • FRNY STD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP GRP COC—2017 (PDF)
  • HNY GRP COC—2017 (PDF)
  • HNY GRP COC No FP—2017 (PDF)
  • HNY OFF Exchange COC—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC No-FP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC No-FP—2017 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2017 (PDF)

  Small Group – Dental

  • Certificate of Coverage - Small Group Adult 2017 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Small Group Family 2017 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Small Group Pediatric 2017 (PDF)

  Vermont

  • VT-HMO—2017 (PDF)
  • VT-HMO-Plus—2017 (PDF)
  • VT-HMO-HDHP—2017 (PDF)

   

  
  

• 2016 Certificate of Coverage (COC)

  New York

  Individual

  • Essential Plan COC 12—2016 (PDF)
  • Essential Plan COC 34—2016 (PDF)
  • FRNY CAT COC—2016 (PDF)
  • FRNY CHILD COC—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
  • FRNY STD INDV COC—2016 (PDF)
  • NY CAT COC—2016 (PDF)
  • NY CHILD COC—2016 (PDF)
  • NY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
  • NY NSTD HQNET INDV COC AGG—2016 (PDF)
  • NY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
  • NY NSTD INDV COC AGG—2016 (PDF)
  • NY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
  • NY STD INDV COC—2016 (PDF)

  Individual – Dental

  • Certificate of Coverage - Individual Family 2016 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Individual Pediatric 2016 (PDF)

  Small Group

  • FRNY NSTD GRP COC—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC AGG—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP GRP COC—2016 (PDF)
  • FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2016 (PDF)
  • FRNY STD GRP COC—2016 (PDF)
  • FRNY STD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
  • HNY GRP COC—2016 (PDF)
  • HNY GRP COC No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
  • NY 43 GRP PPO COC No-FP—2016 (PDF)

  Small Group – Dental

  • Certificate of Coverage - Small Group Family 2016 (PDF)
  • Certificate of Coverage - Small Group Pediatric 2016 (PDF)

  Large Group

  • 43 CERTEPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
  • 43 CERTHDHPEPO GF Rx Agg No-FP—2016 (PDF)
  • 43 CERTPOSGF Emb No-FP—2016 (PDF)
  • 43 CERTPPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
  • 44 CERTHMOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
  • AR42 NY HDHP PPO COC—2016 (PDF)
  • NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx—2016 (PDF)
  • NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx No-FP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC AGG No Rx—2016 (PDF)
  • NY EPO COC AGG No Rx No-FP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC EMB No Rx—2016 (PDF)
  • NY EPO COC EMB No Rx No-FP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC RX AGG—2016 (PDF)
  • NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP No-FP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC RX AGG No-FP—2016 (PDF)
  • NY EPO COC RX EMB No-FP—2016 (PDF)
  • NY HMO COC No RX—2015 (PDF)
  • NY HMO COC No RX No-FP—2015 (PDF)
  • NY HMO COC RX No-FP—2015 (PDF)
  • NY POS COC No RX—2016 (PDF)
  • NY POS COC No RX No-FP—2016 (PDF)

  Vermont

  Individual

  • FRVT HMO CTR VT Vitality HDHP Approved—2015 (PDF)
  • FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Approved—2016 (PDF)
  • FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Plus Approved—2016 (PDF)

  Small Group

  • FRVT HMO CTR VT Vitality HDHP Approved—2015 (PDF)
  • FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Approved—2016 (PDF)
  • FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Plus Approved—2016 (PDF)

  Large Group

  • VT EPO Certificate of Coverage APPROVED—2016 (PDF)
  • VT GROUP CONTRACT 2002 (PDF)